Самарский ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования) отказывается платить за лечение самарских пациентов в медучреждениях Кировской области. Кировский ТФОМС пытался урегулировать вопрос в досудебном порядке, но безрезультатно. В итоге был подан иск в арбитражный суд Самарской области о взыскании с Самарского ТФОМС 80,3 млн рублей. 

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечено 9 медучреждений Кировской области, в том числе и Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр Травматологии, Ортопедии и Нейрохирургии», где больше всего обслуживалось самарских пациентов. Большая часть медпомощи связана с операцией эндопротезирования. Это дорогостоящее медицинское вмешательство, стоимостью от 100 до 500 тысяч рублей. В 2019 году в базовую программу ОМС включили новые виды высокотехнологичной медицинской помощи. 

Так, пациентам с полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) начали проводить бесплатное эндопротезирование тазобедренных суставов. Однако финансирование по этим программам ограничено, что, естественно, приводит к формированию очереди. Как правило, человека закрепляют за определенным лечебным учреждением, но в случае освобождения квоты операцию могут провести и в другой клинике, в том числе в соседних областях. Свободные места для самарцев появлялись в Кировской области. 

Представители Самарского ТФОМС исковых требований не признали и потребовали провести комплексную судебную экспертизу по некоторым случаям оказания медицинской помощи в Кировской области. Ходатайство было аргументировано тем, что в отдельных случаях выявлены несоответствия диагноза, указанного в счетах и актах медико-экономической экспертизы. Кроме того, представители ТФОМС Самарской области заявили о якобы наличии осложнений в состоянии пациентов, застрахованных на территории Самарской области, после оказания медицинской помощи на территории Кировской области. Экспертиза должна быть проведена с привлечением экспертов разных специальностей (травматолога, хирурга, терапевта и рентгенолога). 

Назначение судебной экспертизы в рамках рассмотрения дела в суде продиктовано отказом Кировского ТФОМС в проведении экспертизы качества медицинской помощи по спорным позициям счетов в досудебном порядке. Самарский ТФОМС настаивал на том, что экспертиза должна быть проведена в ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». КОГКБУЗ «Центр Травматологии, Ортопедии и Нейрохирургии» была предложена другая кандидатура экспертного учреждения – ГКУЗ особого типа Пермского края «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Суд решил, что территориально экспертизу будет удобнее провести в Самаре. 

Конфликтную ситуацию между двумя ТФОМС рассматривали на заседании комитета по бюджету Самарской губернской думы. 

Заместителю директора Самарского ТФОМС Станиславу Соколову пришлось отвечать на вопросы депутатов. Он заявил: «Мы не признаем задолженности перед Кировской областью, и она не отражена в наших документах. У нас непростые взаимоотношения с Кировским ТФОМС, на данный момент дело о взыскании 80,3 млн рублей рассматривается в арбитражном суде. Ситуация с Кировской областью находится на особом контроле, потому что за последние четыре года поток пациентов в Кировскую область из Самарской области вырос в 8 раз». Замдиректора Самарского ТФОМС рассказал, что они детально изучили причину паломничества самарских пациентов в кировские медучреждения и выяснили, что она носит субъективный характер. «Медицинская помощь по данному направлению зачастую не показана и не обоснована, эти услуги пациенты могут получить и в Самарской области, однако их завлекают всякими некорректными обещаниями в Кировскую область. Сейчас по нашему ходатайству проводится судебно-медицинская экспертиза услуг, оказываемых в Кировской области», - рассказал Станислав Соколов. 

Он признался, что подобные споры у Самарского ТФОМС есть и с другими территориальными фондами. 

По поводу мер исправления ситуации Соколов заявил: «Мы работаем с министерством здравоохранения и конкретно по тем видам услуг, которые оказываются в Кировской области, а это профиль травматологи и ортопедии. Мы наметили план мероприятий, рассчитываем, что ситуация изменится и эта помощь будет оказываться в большем объеме в Самарской области». 

«Существуют медицинские показания, исходя из этих показаний и формируется очередность лечения пациентов в медицинских учреждений. В некоторых случаях при наличии противопоказаний это вмешательство вообще не показано. Кировский центр травматологии берет к себе всех, в том числе при наличии противопоказаний, оказывает медицинскую помощь и выставляет счет нам. По нашему мнению, там львиная доля услуг была не показана или противопоказана. По мнению ведущих специалистов Самары и Москвы, которых мы привлекли, в большинстве случаев оказывать медицинскую помощь было нельзя», – рассказал депутатам Станислав Соколов.

На данный момент рассмотрение дела в арбитражном суде приостановлено до получения результатов экспертизы. Самарский ТФОМС надеется, что им не придется платить за обслуживание самарских пациентов в Кировской области.  

Отметим, что с 2021 года государственная поддержка по эндопротезированию изменилась. По ОМС можно провести лишь хирургическое вмешательство на суставы (в государственных клиниках и в рамках программы обязательного страхования). Сам же имплантат, цена которого весьма велика, оплачивается пациентом самостоятельно. Только в исключительных случаях эндопротезирование финансируется из средств бюджета в полном объеме.